Patogenia de la hipertensión arterial en la Diabetes mellitus:
Existen evidentes diferencias en las características de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Es un ejemplo de ello, el momento de la aparición de la hipertensión a lo largo de la enfermedad. En caso de padecer diabetes tipo 1, la hipertensión se podría presentar hasta 20 años después del comienzo de la patología, mientras que el diagnostico de diabetes tipo 2 es casi paralelo al de la hipertensión, lo que lleva a concluir que los factores influyentes en la aparición de la hipertensión no son los mismos, depende la diabetes que se tenga. Sin embargo, es una característica común en pacientes diabéticos de tipo 1 y 2 la alta probabilidad de sufrir nefropatías (daño a nivel renal), lo que a su vez, trae como consecuencia aumento en la presión arterial. Si se trata de diabetes tipo 1 esta es pueda ser resultado de la acumulación de sodio, por lo tanto aumento del volumen sanguíneo (secundaria a estímulos de los quimiorreceptores) o aumento en la resistencia periférica a raíz de arterioesclerosis, cuya aparición es muy común en pacientes diabéticos. Por otra parte, al tratarse de diabetes tipo 2, es más complejo y se trata de un mecanismo fisiopatológico, denominado síndrome plurimetabólico. El síndrome plurimetabólico consiste en falta de captación de glucosa por los tejidos con hiperinsulidismos (cumple funciones reguladores sobre la hipertensión arterial, al favorecer mecanismos como la reabsorción de sodio y agua, y aumento de síntesis de catecolaminas), alteraciones de los lípidos (con aumento de las lipoproteínas de baja y media densidad circulantes en sangre), hipertensión arterial, alteración en la coagulación y alteraciones en el metabolismo de las purinas.
¿Hasta qué nivel se debe disminuir la presión arterial?
Actualmente no se conoce cuál es el valor más indicado para la tensión arterial de una persona con diabetes, sin embargo, se recomienda mantener la tensión del individuo por debajo de lo normal, es decir menor a 120/ 80 mm Hg, evitando riesgos y tomando en cuenta la edad de la persona. Se aconseja el consumo de fármacos para disminuir la tensión arterial en pacientes menores de 60 años con una tensión de 140/90 mm Hg o superior y en pacientes mayores aun más elevada.
Clasificación y nuevos criterios de diagnostico de la diabetes mellitus.
- Diabetes tipo 1: falta en la captación de glucosa en los tejidos periféricos a causa de la destrucción de las células beta (productoras de insulina) en el páncreas, por consecuencias autoinmunes o idiopáticas (causa desconocida) . - Diabetes tipo 2: falta en la captación de glucosa por lo tejidos periféricos secundarias a una insulinodeficiencia (deficiencia en la síntesis de insulina, en cantidades adecuadas por las células beta) o insulinoresistencia (mal funcionamiento de los receptores de insulina en los tejidos periféricos). - Diabetes gestacional: se diagnostica durante el embarazo. - Otros tipos: puede existir problemas en la captación de glucosa por diversos factores, diferentes a los ya nombrados, como por ejemplo defectos genéticos en las células beta del páncreas, en la acción de la insulina, defectos en el páncreas exocrino (como pancreatitis y tumores) y endocrino (como aldosteronoma), como resultado del consumo de drogas o a raíz de infecciones.
Independientemente del la diabetes que se trate, existen parámetros en la glicemia que permiten identificar a un paciente con diabetes. Una glicemia con valores de 200 mg/dl o más durante cualquier momento del día (entiéndase en estado de ayuno o post pandrial), una glicemia en 126 mg/dl durante el ayuno y valores de 200 ml/dl en la glicemia después de dos horas de haberse practicado el test oral de intolerancia a la glucosa, son signos de la presencia de diabetes.
Además, se recomienda realizarse el test oral de intolerancia a la glucosa en personas mayores de 45 años y menores en caso de presentar obesidad, familiares directos con diabetes (ya que se ha demostrado que las personas con familiares diabéticos son mas susceptibles a padecer la enfermedad en ciertas condiciones), miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo, personas con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, hipertensos y aquellos a los cuales ya se realizó el test obteniéndose valores medianamente altos.
Prevención de la hipertensión arterial y/o nefropatías diabéticas
Debido a que la hipertensión arterial y las nefropatías pueden ser secundarias a la diabetes, resulta más conveniente prevenir esta última, tomándose acciones diferentes para cada tipo de diabetes ya que no son de la misma naturaleza. En caso de la diabetes tipo 1, antes de la aparición de los síntomas típicos de la enfermedad existe un lapso asintomático en el cual se desarrollan procesos autoinmunes, solo detectables mediante pruebas sanguíneas en busca de marcadores inmunitarios específicos. Además, como ya se ha explicado, aquellas personas con familiares diabéticos son más susceptibles a padecer la patología, por lo que existe una variabilidad en marcadores genéticos. En base a lo comentado, grupos científicos se han dado la tarea de llevar a cabo investigaciones en las cuales se utilizan estos marcadores genéticos para dar con un diagnostico precoz de la enfermedad y retardar su aparición o evitarla. Por otra parte, para la prevención de la diabetes tipo 2 ya se ha demostrado que se debe llevar a cabo una serie de modificaciones en el estilo de vida, como por ejemplo mayor actividad física para evitar la obesidad y el sedentarismo, mantener una dieta balanceada con bajo consumo de sal, evitar el tabaco, entre otras.
Tratamiento de las nefropatías y/o hipertensión arterial
- Modificaciones de los estilos de vida: llevar una dieta hipocalórica y la práctica de actividad física adecuada, traen como consecuencia disminución del peso corporal, lo que puede mejorar la hipertensión arterial, la hiperglicemia y la dislipemia (desorden en el metabolismo de los lípidos). También se debe tomar en cuenta el consumo de sal, ya que se ha demostrado que altas concentraciones de sodio en plasma ocasionan mayor volumen sanguíneo, porque aumenta la sed y disminuye las micciones a través de la estimulación de los quimiorreceptores. Otro punto importante a considerar es el consumo de alcohol, el cual debe ser moderado por el efecto que este puede causar sobre los triglicéridos plasmáticos, la presión arterial y el metabolismo de macronutrientes. Y, aunque no está del todo comprobado el efecto de las proteínas en las nefropatías, se recomienda bajos consumos de estas para mantener la albumina plasmática en los niveles adecuados. Es decir, se debe llevar un control metabólico para evitar hipertensión arterial y/o nefropatías. - Tratamientos farmacológicos de la hipertensión arterial: el control metabólico conjuntamente con los fármacos para la hipertensión son la única estrategia para evitar nefropatías. Sin embargo, no todos los fármacos para controlar la hipertensión son adecuados para pacientes diabéticos, pues pueden tener efectos contraproducente en las complicaciones típicas de un diabético, como también, hay otros muy eficaces como hipotensores que además cumple funciones protectoras de nefropatías. En caso de padecer diabetes tipo 1, se recomienda la administración de IECA (inhibidores de enzimas angiotensinas) en dosis crecientes, sino se obtienen los resultados adecuados, es aconsejable la utilización de otros hipotensores (calcioantagonistas o alfabloqueantes). En la diabetes tipo 2, las recomendaciones son parecidas a las ya citadas, pero las IECA no son tan efectivas como en la diabetes tipo 1, por lo que se recurre a otros hipotensores y diuréticos. A continuación se señalará de los fármacos mayormente utilizados por diabéticos para el control de la hipertensión.
Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA):estos fármacos son capaces de disminuir la presión glomerular por el efecto hipotensor que cumplen sobre las arterias glomerulares eferentes, disminuir la presión arterial sistemática y retardar el engrosamiento de las paredes del glomérulo. Además se ha comprobado que es el más efectivo en disminuir la proteinuria (presencia de proteínas en orina) y la microalbuminuria (presencia de albumina en orina), por lo tanto tiene un efecto renoprotector importante independientemente de la diabetes que se padezca.
Calcioantagonistas: al igual que los IECA tienen efectos en la disminución de la proteinuria y la microalbuminuría, pero no tan efectivos, ya que en algunas personas puede que no tenga efectos, a pesar de que su mecanismo de acción consiste en la dilatación de las arteriolas glomerulares eferentes, como los inhibidores de la enzima angiontesina.
Diuréticos tiazídicos: este fármaco es recomendable para disminuir la presión arterial, pero cumple con una serie de desventajas al alterar el metabolismo de macronutrientes y micronutrientes, produciendo hipocalcemia, dislipemia, hipomagnesemia, entre otros. ß-bloqueantes: como los anteriores disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero tienen efectos secundarios como la hiperglicemia y dislipemia.
Bloqueantes de los receptores a-1: a diferencia de los últimos citados, este fármaco cumple efectos positivos sobre los lípidos plasmáticos y la sensibilidad a la insulina, pero pueden producir hipotensión ortostática (baja presión arterial a causa de retención de una gran cantidad de sangre en los miembros inferiores y dificultad de la misma para llegar hasta el corazón).
- Patogenia de la hipertensión arterial en la Diabetes mellitus:
Existen evidentes diferencias en las características de la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Es un ejemplo de ello, el momento de la aparición de la hipertensión a lo largo de la enfermedad. En caso de padecer diabetes tipo 1, la hipertensión se podría presentar hasta 20 años después del comienzo de la patología, mientras que el diagnostico de diabetes tipo 2 es casi paralelo al de la hipertensión, lo que lleva a concluir que los factores influyentes en la aparición de la hipertensión no son los mismos, depende la diabetes que se tenga.Sin embargo, es una característica común en pacientes diabéticos de tipo 1 y 2 la alta probabilidad de sufrir nefropatías (daño a nivel renal), lo que a su vez, trae como consecuencia aumento en la presión arterial. Si se trata de diabetes tipo 1 esta es pueda ser resultado de la acumulación de sodio, por lo tanto aumento del volumen sanguíneo (secundaria a estímulos de los quimiorreceptores) o aumento en la resistencia periférica a raíz de arterioesclerosis, cuya aparición es muy común en pacientes diabéticos. Por otra parte, al tratarse de diabetes tipo 2, es más complejo y se trata de un mecanismo fisiopatológico, denominado síndrome plurimetabólico.
El síndrome plurimetabólico consiste en falta de captación de glucosa por los tejidos con hiperinsulidismos (cumple funciones reguladores sobre la hipertensión arterial, al favorecer mecanismos como la reabsorción de sodio y agua, y aumento de síntesis de catecolaminas), alteraciones de los lípidos (con aumento de las lipoproteínas de baja y media densidad circulantes en sangre), hipertensión arterial, alteración en la coagulación y alteraciones en el metabolismo de las purinas.
- ¿Hasta qué nivel se debe disminuir la presión arterial?
Actualmente no se conoce cuál es el valor más indicado para la tensión arterial de una persona con diabetes, sin embargo, se recomienda mantener la tensión del individuo por debajo de lo normal, es decir menor a 120/ 80 mm Hg, evitando riesgos y tomando en cuenta la edad de la persona. Se aconseja el consumo de fármacos para disminuir la tensión arterial en pacientes menores de 60 años con una tensión de 140/90 mm Hg o superior y en pacientes mayores aun más elevada.- Clasificación y nuevos criterios de diagnostico de la diabetes mellitus.
- Diabetes tipo 1: falta en la captación de glucosa en los tejidos periféricos a causa de la destrucción de las células beta (productoras de insulina) en el páncreas, por consecuencias autoinmunes o idiopáticas (causa desconocida) .- Diabetes tipo 2: falta en la captación de glucosa por lo tejidos periféricos secundarias a una insulinodeficiencia (deficiencia en la síntesis de insulina, en cantidades adecuadas por las células beta) o insulinoresistencia (mal funcionamiento de los receptores de insulina en los tejidos periféricos).
- Diabetes gestacional: se diagnostica durante el embarazo.
- Otros tipos: puede existir problemas en la captación de glucosa por diversos factores, diferentes a los ya nombrados, como por ejemplo defectos genéticos en las células beta del páncreas, en la acción de la insulina, defectos en el páncreas exocrino (como pancreatitis y tumores) y endocrino (como aldosteronoma), como resultado del consumo de drogas o a raíz de infecciones.
Independientemente del la diabetes que se trate, existen parámetros en la glicemia que permiten identificar a un paciente con diabetes. Una glicemia con valores de 200 mg/dl o más durante cualquier momento del día (entiéndase en estado de ayuno o post pandrial), una glicemia en 126 mg/dl durante el ayuno y valores de 200 ml/dl en la glicemia después de dos horas de haberse practicado el test oral de intolerancia a la glucosa, son signos de la presencia de diabetes.
Además, se recomienda realizarse el test oral de intolerancia a la glucosa en personas mayores de 45 años y menores en caso de presentar obesidad, familiares directos con diabetes (ya que se ha demostrado que las personas con familiares diabéticos son mas susceptibles a padecer la enfermedad en ciertas condiciones), miembros de poblaciones étnicas de alto riesgo, personas con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, hipertensos y aquellos a los cuales ya se realizó el test obteniéndose valores medianamente altos.
- Prevención de la hipertensión arterial y/o nefropatías diabéticas
Debido a que la hipertensión arterial y las nefropatías pueden ser secundarias a la diabetes, resulta más conveniente prevenir esta última, tomándose acciones diferentes para cada tipo de diabetes ya que no son de la misma naturaleza.En caso de la diabetes tipo 1, antes de la aparición de los síntomas típicos de la enfermedad existe un lapso asintomático en el cual se desarrollan procesos autoinmunes, solo detectables mediante pruebas sanguíneas en busca de marcadores inmunitarios específicos. Además, como ya se ha explicado, aquellas personas con familiares diabéticos son más susceptibles a padecer la patología, por lo que existe una variabilidad en marcadores genéticos. En base a lo comentado, grupos científicos se han dado la tarea de llevar a cabo investigaciones en las cuales se utilizan estos marcadores genéticos para dar con un diagnostico precoz de la enfermedad y retardar su aparición o evitarla.
Por otra parte, para la prevención de la diabetes tipo 2 ya se ha demostrado que se debe llevar a cabo una serie de modificaciones en el estilo de vida, como por ejemplo mayor actividad física para evitar la obesidad y el sedentarismo, mantener una dieta balanceada con bajo consumo de sal, evitar el tabaco, entre otras.
- Tratamiento de las nefropatías y/o hipertensión arterial
- Modificaciones de los estilos de vida: llevar una dieta hipocalórica y la práctica de actividad física adecuada, traen como consecuencia disminución del peso corporal, lo que puede mejorar la hipertensión arterial, la hiperglicemia y la dislipemia (desorden en el metabolismo de los lípidos). También se debe tomar en cuenta el consumo de sal, ya que se ha demostrado que altas concentraciones de sodio en plasma ocasionan mayor volumen sanguíneo, porque aumenta la sed y disminuye las micciones a través de la estimulación de los quimiorreceptores. Otro punto importante a considerar es el consumo de alcohol, el cual debe ser moderado por el efecto que este puede causar sobre los triglicéridos plasmáticos, la presión arterial y el metabolismo de macronutrientes. Y, aunque no está del todo comprobado el efecto de las proteínas en las nefropatías, se recomienda bajos consumos de estas para mantener la albumina plasmática en los niveles adecuados. Es decir, se debe llevar un control metabólico para evitar hipertensión arterial y/o nefropatías.- Tratamientos farmacológicos de la hipertensión arterial: el control metabólico conjuntamente con los fármacos para la hipertensión son la única estrategia para evitar nefropatías. Sin embargo, no todos los fármacos para controlar la hipertensión son adecuados para pacientes diabéticos, pues pueden tener efectos contraproducente en las complicaciones típicas de un diabético, como también, hay otros muy eficaces como hipotensores que además cumple funciones protectoras de nefropatías. En caso de padecer diabetes tipo 1, se recomienda la administración de IECA (inhibidores de enzimas angiotensinas) en dosis crecientes, sino se obtienen los resultados adecuados, es aconsejable la utilización de otros hipotensores (calcioantagonistas o alfabloqueantes).
En la diabetes tipo 2, las recomendaciones son parecidas a las ya citadas, pero las IECA no son tan efectivas como en la diabetes tipo 1, por lo que se recurre a otros hipotensores y diuréticos.
A continuación se señalará de los fármacos mayormente utilizados por diabéticos para el control de la hipertensión.
Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA):estos fármacos son capaces de disminuir la presión glomerular por el efecto hipotensor que cumplen sobre las arterias glomerulares eferentes, disminuir la presión arterial sistemática y retardar el engrosamiento de las paredes del glomérulo. Además se ha comprobado que es el más efectivo en disminuir la proteinuria (presencia de proteínas en orina) y la microalbuminuria (presencia de albumina en orina), por lo tanto tiene un efecto renoprotector importante independientemente de la diabetes que se padezca.
Calcioantagonistas: al igual que los IECA tienen efectos en la disminución de la proteinuria y la microalbuminuría, pero no tan efectivos, ya que en algunas personas puede que no tenga efectos, a pesar de que su mecanismo de acción consiste en la dilatación de las arteriolas glomerulares eferentes, como los inhibidores de la enzima angiontesina.
Diuréticos tiazídicos: este fármaco es recomendable para disminuir la presión arterial, pero cumple con una serie de desventajas al alterar el metabolismo de macronutrientes y micronutrientes, produciendo hipocalcemia, dislipemia, hipomagnesemia, entre otros.
ß-bloqueantes: como los anteriores disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero tienen efectos secundarios como la hiperglicemia y dislipemia.
Bloqueantes de los receptores a-1: a diferencia de los últimos citados, este fármaco cumple efectos positivos sobre los lípidos plasmáticos y la sensibilidad a la insulina, pero pueden producir hipotensión ortostática (baja presión arterial a causa de retención de una gran cantidad de sangre en los miembros inferiores y dificultad de la misma para llegar hasta el corazón).
Referencias Bibliográficas